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En el neuroblastoma de alto riesgo, dos trasplantes de células madre pueden ser mejores que uno

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Desde principios de la década de 1990, la quimioterapia seguida de un trasplante autólogo de células madre ha sido el estándar de atención para el neuroblastoma de alto riesgo, un cáncer infantil que comienza en las células nerviosas fuera del cerebro, especialmente en los tejidos de las glándulas suprarrenales y, a veces, en el cuello. , cofre o pelvis. Antes de que los niños reciban quimioterapia para destruir el neuroblastoma, se extraen y almacenan algunas de sus células madre sanguíneas sanas. Estas células luego se devuelven, lo que ayuda al niño a resistir los efectos tóxicos de la quimioterapia.

Sin embargo, la supervivencia se ha mantenido baja: la mortalidad en el neuroblastoma de alto riesgo puede llegar al 50 por ciento, y casi el 70 por ciento de todos los niños con neuroblastoma ya tienen enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. En general, el neuroblastoma representa del 10 al 12 por ciento de todas las muertes por cáncer infantil.

Un estudio publicado la semana pasada en Jamaica respalda un enfoque nuevo e incluso más intensivo para la mayoría de los niños con neuroblastoma de alto riesgo: administrar no uno sino dos trasplantes autólogos de células madre. En un ensayo aleatorizado multicéntrico dirigido por investigadores del Centro de Trastornos de Sangre y Cáncer Infantil Dana-Farber / Boston y el Hospital Infantil de Seattle, el doble trasplante permitió a los niños sobrevivir más tiempo sin enfermedad nueva o recurrente durante tres años de seguimiento.


Introducción del trasplante doble de células madre

Los investigadores de Dana-Farber / Boston Children's fueron pioneros en la idea de los trasplantes de células madre en tándem para el neuroblastoma en 1994. Primero, para que el enfoque fuera factible, desarrollaron una nueva técnica para extraer células madre de sangre circulante de niños muy pequeños.

Crédito: Children's Hospital Boston

En el transcurso de una década, la Dra. Lisa Diller y sus colegas probaron y refinaron el tratamiento de doble trasplante. Sus resultados prometedores llevaron al Grupo Nacional de Oncología Infantil a abrir un ensayo aleatorio en 2007 (ANBL0532) para comparar definitivamente dos trasplantes, con aproximadamente seis semanas de diferencia, versus uno.

El ensayo de fase 3 inicialmente incluyó a 652 pacientes con neuroblastoma de alto riesgo, con un promedio de aproximadamente 3 años de edad en el momento del diagnóstico. Los pacientes primero se sometieron a cirugía y seis ciclos de quimioterapia de dosis alta. Después de completar esta fase, 355 pacientes fueron elegibles y aceptaron ingresar a la siguiente fase, que los asignó al azar a recibir dos trasplantes autólogos de células madre o solo uno. La radioterapia siguió a todos los trasplantes.

La supervivencia sin eventos de tres años, es decir, la supervivencia sin recaída, enfermedad progresiva o una segunda neoplasia maligna, fue significativamente mejor en el grupo de doble trasplante (62 frente a 48 por ciento). Alrededor del 70 por ciento de los pacientes asignados al azar recibieron inmunoterapia dirigida, que ahora es un tratamiento estándar después del trasplante. Dentro de este subgrupo, los pacientes que recibieron dos trasplantes de células madre versus solo uno también tuvieron una mejor supervivencia libre de eventos de tres años (73 frente a 55 por ciento).


Diller y sus colegas advierten que los hallazgos pueden no ser representativos de todos los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo. Casi la mitad de la cohorte original finalmente no se asignó al azar al trasplante doble versus único. Por lo tanto, podría haber pacientes que no se benefician del trasplante en tándem que no estuvieron representados en el estudio. Los investigadores también señalan que la supervivencia general no fue estadísticamente significativamente diferente entre los grupos de trasplante en tándem y único, y que el beneficio del trasplante en tándem podría no extenderse a pacientes tratados con diferentes regímenes de quimioterapia antes del trasplante.

Un tratamiento desafiante.

El equipo presentó los resultados iniciales del ensayo en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica en 2016. Desde entonces, el trasplante en tándem se ha considerado el estándar de atención para los ensayos en curso y futuros de Children's Oncology Group.

Diller, quien es el director médico de Dana-Farber / Boston Children's, señala que la terapia de neuroblastoma es una prueba difícil para los niños. El tratamiento incluye quimioterapia intensiva, cirugías agresivas, doble trasplante, radiación posterior al trasplante e inmunoterapia.

Emily Coughlin fue una de las pacientes en el juicio. Estuvo en la unidad de cuidados intensivos dos veces durante el primer trasplante; Afortunadamente, el segundo fue un poco más fácil. Ha sufrido efectos secundarios, incluida la pérdida de la función renal y la pérdida auditiva, pero ahora disfruta de una buena calidad de vida.

Diller espera resultados aún mejores en el futuro.


"A pesar de lo alentadoras que son estas nuevas herramientas, el hecho es que estamos tratando a algunos de nuestros pacientes más jóvenes con las terapias más tóxicas en nuestro arsenal", dice ella. "Si bien seguimos esforzándonos por mejorar la supervivencia, también debemos buscar formas de reducir la toxicidad de nuestros tratamientos".



Más información: Julie R. Park y col. Efecto del trasplante autólogo de células madre en tándem frente al trasplante único en la supervivencia libre de eventos en pacientes con neuroblastoma de alto riesgo, Jamaica (2019) DOI: 10.1001 / jama.2019.11642

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