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Un estudio investiga cómo decirle a los pacientes de edad avanzada que no se molesten con la detección del cáncer

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En las últimas décadas, la idea de que todos los adultos deben hacerse exámenes de detección de cáncer con regularidad, con mamografías, colonoscopias y análisis de sangre de antígeno prostático específico, se ha transmitido al público una y otra vez. Pero las guías clínicas actuales recomiendan no examinar a muchos adultos mayores, como aquellos con menos de 10 años de esperanza de vida. Para los médicos, hablar con un paciente sobre la idea de que han "envejecido" en la detección del cáncer puede ser una conversación desafiante.

Ahora, para informar mejor estas conversaciones, los investigadores de Johns Hopkins han estudiado las perspectivas de los médicos y los adultos mayores sobre cómo comunicarse para detener la detección del cáncer. Los resultados de este estudio se publicaron en la edición de junio de 2019 de The Gerontólogo. En un estudio separado, otros investigadores de Johns Hopkins también muestran que los médicos y especialistas de atención primaria tienen la misma probabilidad de continuar ordenando mamografías en mujeres con menos de 10 años de esperanza de vida. Los resultados de este estudio se publicaron en la edición del 14 de mayo del Revista de medicina interna general.

"A medida que obtenemos más evidencia científica, la detección del cáncer está cambiando para adaptarse más a un individuo, y para los ancianos, eso significa no evaluar si el paciente realmente no se beneficiará de ello", dice Nancy Schoenborn, MD, profesora asociada de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins y autor principal de los dos nuevos artículos. "Estos nuevos hallazgos nos ayudan a aprender cómo podemos apoyar mejor a los médicos y mejorar la atención al paciente cuando se trata de personalizar la detección del cáncer".


Las mamografías, las colonoscopias y las pruebas de detección del cáncer de próstata se han acreditado con la prevención de muertes relacionadas con el cáncer al detectar cánceres antes de que estén lo suficientemente avanzados como para causar síntomas graves. Un estudio publicado en línea el 11 de febrero de 2019, por ejemplo, concluyó que las mamografías han evitado hasta 600,000 muertes por cáncer de mama desde 1990. Pero los métodos de detección también tienen un costo; El sistema de atención médica de los Estados Unidos gasta un estimado de $ 7.8 mil millones en mamografías cada año.

Los estudios han encontrado que la detección del cáncer en adultos con una esperanza de vida limitada puede presentar riesgos innecesarios y conducir a tratamientos innecesarios. Esto se debe a que las pruebas pueden detectar tumores de crecimiento lento que probablemente no afecten la vida útil de una persona mayor. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomienda actualmente la detección de cáncer de mama de rutina para mujeres de 50 a 74 años y la detección de cáncer colorrectal para adultos de 50 a 75 años. Por encima de esa edad, las pautas sugieren que si la detección es beneficiosa depende de la situación de salud única de una persona. Para el cribado del cáncer de próstata, las pautas sugieren que si se debe cribar o no a los hombres de entre 55 y 69 años se debe adaptar a la situación de salud de una persona y se recomienda no realizarlo en otros grupos de edad. Pero, ¿cómo deberían los médicos discutir esto con los pacientes cuando alcanzan los límites superiores de la detección sistemática del cáncer?

Para comprender mejor este enigma, Schoenborn y sus colegas entrevistaron a 28 médicos y 40 adultos mayores, de entre 65 y 92 años de edad, sobre sus puntos de vista en las discusiones sobre detección del cáncer. Los pacientes fueron reclutados de cuatro programas clínicos asociados con el Johns Hopkins Bayview Medical Center y eran 57.5% mujeres, 62.5% blancos y tenían un rango de niveles educativos y expectativas de vida. Los médicos incluían médicos, enfermeras profesionales certificadas y asistentes médicos que estaban asociados con Johns Hopkins Community Physicians. Las entrevistas con los médicos duraron entre 40 y 60 minutos y se realizaron entre enero y mayo de 2015; Las entrevistas con pacientes duraron entre 30 y 60 minutos y se realizaron en oficinas privadas, salas de clínicas o hogares de pacientes entre diciembre de 2015 y marzo de 2016. Todas las entrevistas fueron grabadas en audio y transcritas.

El grupo de Schoenborn informó que tanto los médicos como los pacientes pensaron que era importante enmarcar las discusiones sobre la interrupción de la detección del cáncer en términos de riesgos y beneficios. Si bien el cribado puede revelar tumores, también puede provocar complicaciones por el cribado, como perforaciones de colon durante una colonoscopia, y riesgos y efectos secundarios de las pruebas de seguimiento y el tratamiento, como la infección, la fatiga y el sangrado asociados con la quimioterapia. El diagnóstico de cáncer también puede conducir a desviar la atención de otras prioridades de salud, aumentar el estrés psicológico y una carga financiera para los pacientes.

Los pacientes y los médicos también acordaron que los pacientes deberían desempeñar un papel activo en la decisión de detener la detección. Los médicos tendían a preocuparse de que los pacientes pudieran percibir la recomendación de detener el cribado bajo una luz negativa y que eso enojaría a los pacientes. Sin embargo, los pacientes respondieron en su mayoría que si confiaban en su médico, no pensarían negativamente en ellos por iniciar la conversación.


"Espero que sea tranquilizador para los médicos", dice Schoenborn. "Y los hace un poco más cómodos al entrar en estas conversaciones".

Si bien los médicos informaron casi por unanimidad que no aumentaron la esperanza de vida en el contexto de detener la detección del cáncer, los adultos mayores se dividieron en la idea: algunos querían saber acerca de la esperanza de vida, otros pensaron que era aceptable no mencionarlo y El tercer grupo estaba activamente en contra.

"Nos gustaría seguir buscando en una población más grande las frases preferidas para usar en estas discusiones", dice Schoenborn. "Todavía hay algunos desafíos para los médicos que aprenden a hablar sobre estas cosas y queremos alentar la discusión".

En un esfuerzo por aprender más sobre qué médicos podrían estar prescribiendo exámenes de detección más adelante en la vida, Schoenborn y su equipo recurrieron al examen de detección de cáncer de seno y la mamografía. Una creencia común era que los especialistas tienden a ordenar más mamografías de detección que los médicos de atención primaria. Pero en el Revista de medicina interna general En un artículo, Schoenborn y su equipo informan que el tipo de médico no marcó una diferencia en si un médico continuó prescribiendo mamografías para pacientes que superaron la recomendación de esperanza de vida. Descubrieron que la medicina interna, la medicina familiar y los especialistas en obstetricia / ginecología eran los prescriptores más comunes de mamografías para pacientes, independientemente de la esperanza de vida.

Entender qué médicos están ordenando mamografías en mujeres que pueden no beneficiarse de las pruebas de detección puede ayudar a los investigadores a determinar a quién dirigirse con educación, dice Schoenborn.

Para su estudio, Schoenborn y sus colegas utilizaron datos publicados previamente del Estudio Nacional de Tendencias de Salud y Envejecimiento (NHATS, por sus siglas en inglés) de 2011 para identificar a 2.041 mujeres de 65 años o más que no tenían antecedentes de cáncer de seno para preguntar cuántas continuaron teniendo mamografías a pesar de haber limitado esperanza de vida. De las mujeres en el estudio, 86% eran blancas, 7.1% negras y 3.9% hispanas. Los datos de Medicare vinculados a NHATS les permitieron a los investigadores identificar qué pacientes tuvieron una mamografía en los 24 meses posteriores a la encuesta de NHATS y quién ordenó esa mamografía: un médico en medicina familiar, medicina interna, otra atención primaria, obstetricia y ginecología u otras especialidades como como radiología o cardiología. Los investigadores calcularon la esperanza de vida utilizando un modelo de predicción de esperanza de vida previamente validado. Agruparon a los pacientes en aquellos con una esperanza de vida superior a 10 años y una esperanza de vida inferior a 10 años.


Entre las 2.140 mujeres, el 48,0% recibió una mamografía de detección durante el período de estudio, con una tasa de detección del 60,2% para las mujeres con una esperanza de vida de más de 10 años y del 27,0% para las mujeres con una esperanza de vida más corta. Las especialidades clínicas más comunes que derivaron a las mujeres para hacerse mamografías fueron medicina interna, medicina familiar y obstetricia / ginecología. No hubo diferencias significativas en las referencias de mamografías para mujeres con expectativas de vida más cortas versus más largas.

"Si ya tenemos un plan de estudios para comunicarnos con los pacientes acerca de la interrupción del cribado del cáncer, entonces no es tanto el costo adicional difundirlo entre especialistas y proveedores de atención primaria", dice.



Más información: Nancy L. Schoenborn et al, ¿Quién ordena mamografías de detección en mujeres mayores con expectativa de vida limitada? Revista de medicina interna general (2019) DOI: 10.1007 / s11606-019-05044-0

Nancy L Schoenborn y col. Comunicación sobre la detención de la detección del cáncer: comparación de las perspectivas de los médicos y los adultos mayores, El gerontólogo (2018) DOI: 10.1093 / geront / gny172

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